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くも膜下出血の医学的なお話 - 症状と手術、後遺症

くも膜下出血とは

脳の動脈が破れ、くも膜と軟膜の間のくも膜下腔という隙間に出血した状態。突然死につながることが多く、約20%の人は数時間以内に死亡するといわれる。

脳梗塞などが高齢者に多発するのに比べくも膜下出血は40代から60代の発症も多く、死亡率が高い

※「くもまっか」で検索していらっしゃる方が意外に多くて驚きますが、
正しくはくも膜下「くもまくか」です。

原因や発症の部位などにより、いくつかの種類に分けられる。

脳動脈瘤破裂
くも膜下出血の約90%を占める。
脳の動脈壁に血流による負荷がかかり続けると、動脈壁の弱いところがコブのように膨らんで動脈瘤ができる。さらに圧力がかかると動脈瘤が破裂し、出血がくも膜下腔に広がる。
脳動静脈奇形破裂
くも膜下出血の約5~10%といわれている。
脳動静脈奇形の破裂によって起こる。脳動静脈奇形とは脳の動脈と静脈をつなぐ異常な血管の塊で、弾力性の弱い静脈に動脈側の強い圧力がかかるため、静脈壁や異常な血管が破裂して出血しやすくなる。
高血圧性脳内出血
くも膜下出血の原因全体の10%程度を占める。
高血圧になると、血流による強い圧力が脳内の細い動脈壁にかかり続けるため、血管壁が弾力性を失って出血しやすくなる。この出血がくも膜下腔に及ぶものはくも膜下出血として扱われる。
④その他
脳腫瘍、脊髄の動静脈の奇形など
発症から治療開始までの時間が鍵

はじめに出血が起こってからの数時間の対応によって回復の程度が左右される。
最初の発作から24時間以内(ほとんどの場合は6時間以内)に再出血することが多く、出血を繰り返すと重症化して死亡率も高くなるため、激しい頭痛や嘔吐など、くも膜下出血と思われる症状が現れたら一刻も早く脳神経外科の診察を受けること。
出血量が少なければ意識障害を起こしても暫くすると回復することがあるが、その場合にも決して放置せず必ず受診すること。
くも膜下出血の約9割は脳動脈瘤の破裂によって起こる。

<母の場合>
1度目は脳動脈瘤が破裂する前に発見し手術を行ったので(未破裂脳動脈瘤)実際には出血を未然に防ぐことができたが、今回は病院に搬送された時点で既に脳動脈瘤が破裂していたため、搬送前に死亡していてもおかしくない状態だった。

主な原因

脳動脈瘤ができる原因はわかっていないが、高血圧症、喫煙、遺伝などが考えられる。また、動脈瘤が破れる原因もわかっていない。

タバコを吸う人は吸わない人に比べて、男性で3.6倍、女性で2.7倍くも膜下出血を起こしやすいことが厚生労働省研究班大規模疫学調査で報告されている(2004年)。




症状
割れるような激しい頭痛、意識障害、嘔吐など。
発症してから時間が経つと、首筋がこわばって痛み、前屈できなくなるといった症状も現れてくる。
頭蓋内圧が高まって眼底に出血が起こると、視力が低下することもある。
目の障害は発症直後にみられることが多いが、眼底出血の程度が重いほど生命に危険が及ぶ確率が高くなる。
高血圧などが原因で脳の動脈が破れ脳内に出血すると脳の働きに支障をきたすこともあり、
手足の麻痺、感覚の低下、ロレツが回らない・言葉が出てこないといった言語障害など様々な症状が現れる。

<母の場合>
1度目… 瞼が重くて開きにくいといった症状→受診し検査→破裂前の脳動脈瘤を発見→数日後に予定したうえで手術
2度目… 突然の激しい頭痛でそのまま横になって過ごす→数時間後、救急車で運ばれ検査→脳動脈瘤は既に破裂(意識はハッキリしていて会話もできる)→緊急手術

検査と治療

脳血管を立体的に映し出す「3D-CTA」によって出血の場所・状態が鮮明に映し出される。

手術ができる場合、一般的にクリッピング術(全身麻酔、頭蓋骨を切り開き、動脈瘤を金属製のクリップで挟む)によって再出血を防ぐ。そして、このクリップは一生そのまま挟みっぱなし。



合併症
再出血
 脳動脈瘤が2度以上破裂して出血すること。脳動脈瘤が何度も破れると、脳のダメージは大きくなり致命的になる。
脳血管攣縮(れんしゅく)
 発症後数日経ってからが要注意。脳動脈瘤の破裂によって血管の外へ出た血液が血管壁を外側から刺激して血管が細くなり、体の麻痺や意識障害などが出る。
血管が細くなると脳血流が悪くなり、脳梗塞が起こる。
出血がなければ攣縮もほとんど無いので、動脈破裂で出た血瀝をいかに脳内から取り除くかが重要。手術が成功し順調に快復しているように見えても、脳血管攣縮によって突然容態が急変することもあるので、術後2週間くらいは注意が必要。
水頭症
 脳の表面・谷間・隙間には血液と共に循環する髄液がまんべんなく循環しているが、くも膜下出血によってこの髄液の循環が滞ると脳室に髄液が過剰に貯まり、脳室が拡大する。
この水頭症はくも膜下出血の発症間もない時期に起こる急性水頭症と、発症約1ヶ月後の慢性期に起こる慢性水頭症(正常圧水頭症)がある。
急性の場合は頭蓋内圧亢進を招き、生命の危険を伴うので、緊急的に髄液を脳の外へ排出させる手術(脳室ドレナージ)を行う。慢性水頭症では、痴呆・尿失禁・歩行障害などの症状が現れる。拡大した脳室から髄液をお腹に送って吸収させるための脳室腹腔短絡術、VPシャントといった手術を行う。
※水頭症にならずに快復することもあります。救急搬送されたときの状態によって、ある程度の予測ができるようです。

<母の場合>
脳血管攣縮(れんしゅく)は軽く済んだため、体の麻痺や言語障害もなく順調に快復。その後、水頭症の診断。最初の手術直後に「まず間違いなく水頭症になる」と予告されていた。その手術の説明までしてもらっていたので、驚くこともなく「快復へ向けた一つの過程」という感じだった。発症から23日目にシャントという管を体に埋め込む手術を行った。
医師の説明によると「放置すると頭に水が溜まってしまうので、この管で頭とお腹を繋いで、水をお腹に送って吸収させる」という。この管は一生そのまま体に埋めっぱなし。

この手術直後から意識障害?らしき症状あり。一時的に痴呆に似た状態になった。病院側の説明によると、これは「手術の影響で一時的に意識レベルが下がっている」ためで、痴呆ではない。時間の経過とともに改善されていくので心配はいらない、とのこと。そしてこの説明通り、日を追う毎に普通の状態に戻っていき、術後1週間~10日程でほぼ消えた。

予防のために

脳動脈瘤を破裂前に発見して適切な治療を受けること!…脳ドッグがもっと受けやすくならなければ、これはなかなか難しい。
脳動脈瘤ができないように、日常生活では次のことに気をつけたほうがよい。

・タバコを吸わない
・飲酒は程々に
・適度な運動をする
・十分な睡眠を取る
・ストレスを溜めない
・肥満にならない
・高血圧にならない
・高脂血症にならない
・血液の粘度をサラサラに保つ
etc…

これらはくも膜下出血の予防だけでなく、他の生活習慣病の予防にも有効。


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